La atención continuada en el nivel asistencial más adecuado para cada persona ha demostrado una gran eficacia a la hora de garantizar una mejor atención y calidad de vida a los pacientes crónicos complejos, sobre todo aquellos que sufren insuficiencia cardíaca y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), tal y como pone de manifiesto un estudio que ha evaluado los resultados del programa multinivel que implementó Vall d’Hebron en marzo de 2022 en el Área Integral de Salud (AIS) Barcelona Norte.. En un contexto de envejecimiento de la población, el volumen de pacientes de avanzada edad, con enfermedades crónicas y fragilidad que acude a urgencias con cierta frecuencia a raíz de una descompensación es elevado y va en aumento. Ante esta realidad, desde Vall d’Hebron se impulsó una alianza con otros equipamientos sanitarios de su área de salud para «mejorar la calidad de vida de los pacientes crónicos complejos, que toman entre 10 y 12 medicamentos al día y, pese a su fragilidad, son autónomos», comenta el doctor Antonio San José, consultor del Servicio de Geriatría de Vall d’Hebron.. Este perfil de paciente, al que, en la medida de la posible, se evita ingresar por el impacto que ello podría tener para su salud física y mental, es propenso a sufrir descompensaciones recurrentes por las que ha de acudir a urgencias con cierta frecuencia, lo que puede generarle ansiedad, depresión, dolor, pérdida de autonomía…. Con el fin de anticiparse y prevenir esas descompensaciones, el programa implantado por Vall d’Hebron garantiza a estos pacientes una continuidad asistencial mediante su «atención y seguimiento en el nivel asistencial que, en función de sus necesidades, pueda ofrecerle una mejor y más eficiente respuesta», explica el doctor Jordi Aazat, médico de familia y comunitaria de la Atención Primaria de Barcelona del ICS.. Clasificar para personalizar. «Se trata de ser proactivo y actuar antes de tener que atender la descompensación, que puede llevar a estas personas, entre las que la insuficiencia cardiaca y la EPOC son las enfermedades paradigmáticas, a visitar las urgencias un par de veces al mes», indica, y para ello el programa parte de la «estratificación de los pacientes en tres ramas en función de su riesgo de compensación».. Así, desde las urgencias de Vall d’Hebron se detecta a aquel paciente crónico complejo que ha sido dado de alta por segunda vez en seis meses mediante una listado que genera automáticamente el sistema informático y la enfermera gestora de casos lleva a cabo una valoración individualizada de cada uno de ellos para realizar una derivación al recurso asistencial más adecuado en función de sus necesidades clínicas.. «Cuando un paciente sufre descompensaciones más de dos veces al mes y, por lo tanto, requiere de una seguimiento más continuo, se deriva al Hospital de Día, ya sea al de Sant Rafael como al Equipo de Apoyo Integral a la Complejidad (ESIC) del CAP Casernes; si podemos ofrecerle un manejo más activo porque, por ejemplo, está empezando con una insuficiencia cardíaca, lo atendemos en el Hospital Vall d’Hebron, y cuando se trata de pacientes más graves, con una mayor fragilidad y que requieren un seguimiento más intensivo y estar más controlados, les derivamos al centro de atención primaria», explica Marta Losada enfermera referente de Vall d’Hebron del Programa de Paciente Crónico Complejo Multifrecuentador. Una gestión eficaz. Y cuatro años después de la puesta en marcha de este programa, un estudio ha confirmado su eficacia al constatar que en un grupo de 126 personas mayores con multimorbilidad, cronicidad y visitas recurrentes a urgencias, de las cuales 91 sufrían insuficiencia cardíaca, 29 EPOC y seis, ambas enfermedades, se redujo en un 33% el número de visitas a urgencias, una reducción que fue más significativa entre las mujeres y entre quienes tenían insuficiencia cardíaca.. En definitiva, «gracias a esta gestión y coordinación entre niveles asistenciales, podemos dar una atención más eficiente y personalizada a personas que se pueden desestabilizar fácilmente a causa de sus enfermedades», destaca Aazat, mientras que Mónica Zuleta, del Servicio de Geriatría de Vall d’Hebron, recuerda que ello se traduce en «menos estancias hospitalarias, menos visitas a urgencias y mejor calidad de vida».. Este es, por ejemplo, el caso de Carme, una paciente de 90 años con insuficiencia cardíaca, bronquitis crónica y enfermedad renal, que ha pasado de tres ingresos hospitalarios y seis visitas a Urgencias en 2025 a ninguno en ambos casos en lo que llevamos de año. «Ahora, desde que estoy en el programa, me siento mucho más controlada y eso me da tranquilidad», asegura Carme, que debe tomar entre diez y once medicamentos al día y cuyo seguimiento se realiza desde el ESIC del CAP de Casernes, a donde acude una vez cada tres semanas, aproximadamente.
Gracias a la puesta en marcha de un programa multinivel dirigido a ofrecer una atención más eficiente y personaliza a estos pacientes, han disminuido las descompensaciones que estos sufren
La atención continuada en el nivel asistencial más adecuado para cada persona ha demostrado una gran eficacia a la hora de garantizar una mejor atención y calidad de vida a los pacientes crónicos complejos, sobre todo aquellos que sufren insuficiencia cardíaca y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), tal y como pone de manifiesto un estudio que ha evaluado los resultados del programa multinivel que implementó Vall d’Hebron en marzo de 2022 en el Área Integral de Salud (AIS) Barcelona Norte.. En un contexto de envejecimiento de la población, el volumen de pacientes de avanzada edad, con enfermedades crónicas y fragilidad que acude a urgencias con cierta frecuencia a raíz de una descompensación es elevado y va en aumento. Ante esta realidad, desde Vall d’Hebron se impulsó una alianza con otros equipamientos sanitarios de su área de salud para «mejorar la calidad de vida de los pacientes crónicos complejos, que toman entre 10 y 12 medicamentos al día y, pese a su fragilidad, son autónomos», comenta el doctor Antonio San José, consultor del Servicio de Geriatría de Vall d’Hebron.. Este perfil de paciente, al que, en la medida de la posible, se evita ingresar por el impacto que ello podría tener para su salud física y mental, es propenso a sufrir descompensaciones recurrentes por las que ha de acudir a urgencias con cierta frecuencia, lo que puede generarle ansiedad, depresión, dolor, pérdida de autonomía…. Con el fin de anticiparse y prevenir esas descompensaciones, el programa implantado por Vall d’Hebron garantiza a estos pacientes una continuidad asistencial mediante su «atención y seguimiento en el nivel asistencial que, en función de sus necesidades, pueda ofrecerle una mejor y más eficiente respuesta», explica el doctor Jordi Aazat, médico de familia y comunitaria de la Atención Primaria de Barcelona del ICS.. Clasificar para personalizar. «Se trata de ser proactivo y actuar antes de tener que atender la descompensación, que puede llevar a estas personas, entre las que la insuficiencia cardiaca y la EPOC son las enfermedades paradigmáticas, a visitar las urgencias un par de veces al mes», indica, y para ello el programa parte de la «estratificación de los pacientes en tres ramas en función de su riesgo de compensación».. Así, desde las urgencias de Vall d’Hebron se detecta a aquel paciente crónico complejo que ha sido dado de alta por segunda vez en seis meses mediante una listado que genera automáticamente el sistema informático y la enfermera gestora de casos lleva a cabo una valoración individualizada de cada uno de ellos para realizar una derivación al recurso asistencial más adecuado en función de sus necesidades clínicas.. «Cuando un paciente sufre descompensaciones más de dos veces al mes y, por lo tanto, requiere de una seguimiento más continuo, se deriva al Hospital de Día, ya sea al de Sant Rafael como al Equipo de Apoyo Integral a la Complejidad (ESIC) del CAP Casernes; si podemos ofrecerle un manejo más activo porque, por ejemplo, está empezando con una insuficiencia cardíaca, lo atendemos en el Hospital Vall d’Hebron, y cuando se trata de pacientes más graves, con una mayor fragilidad y que requieren un seguimiento más intensivo y estar más controlados, les derivamos al centro de atención primaria», explica Marta Losada enfermera referente de Vall d’Hebron del Programa de Paciente Crónico Complejo Multifrecuentador. Una gestión eficaz. Y cuatro años después de la puesta en marcha de este programa, un estudio ha confirmado su eficacia al constatar que en un grupo de 126 personas mayores con multimorbilidad, cronicidad y visitas recurrentes a urgencias, de las cuales 91 sufrían insuficiencia cardíaca, 29 EPOC y seis, ambas enfermedades, se redujo en un 33% el número de visitas a urgencias, una reducción que fue más significativa entre las mujeres y entre quienes tenían insuficiencia cardíaca.. En definitiva, «gracias a esta gestión y coordinación entre niveles asistenciales, podemos dar una atención más eficiente y personalizada a personas que se pueden desestabilizar fácilmente a causa de sus enfermedades», destaca Aazat, mientras que Mónica Zuleta, del Servicio de Geriatría de Vall d’Hebron, recuerda que ello se traduce en «menos estancias hospitalarias, menos visitas a urgencias y mejor calidad de vida».. Este es, por ejemplo, el caso de Carme, una paciente de 90 años con insuficiencia cardíaca, bronquitis crónica y enfermedad renal, que ha pasado de tres ingresos hospitalarios y seis visitas a Urgencias en 2025 a ninguno en ambos casos en lo que llevamos de año. «Ahora, desde que estoy en el programa, me siento mucho más controlada y eso me da tranquilidad», asegura Carme, que debe tomar entre diez y once medicamentos al día y cuyo seguimiento se realiza desde el ESIC del CAP de Casernes, a donde acude una vez cada tres semanas, aproximadamente.
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